申請書

救急搬送証明交付申請書(27KB)

救急搬送証明交付申請書【記入例①】(76KB)

救急搬送証明交付申請書【記入例②】(72KB)

受付窓口

搬送した救急隊を所轄する消防署

※分署でも受付は可能ですが、証明書は所轄消防署での発行となるため、交付までに数日かかります。

受付時間

消防署・分署

午前８時30分～午後５時（休日、祝休日、年末年始は問いません）

※受付時間外でも対応できる場合があります。事前にご確認ください。

提出時期

随時

申請・届出書のサイズ

A４（印刷はA４の用紙で行ってください。）

提出者

救急搬送された本人又は被搬送者の配偶者、被搬送者の同居親族、被搬送者の血族二親等、その他証明者が適当と認める者。

代理の可否

可能。代理人による申請の際は委任状が必要となりますが、代理人が申請人の配偶者、同居親族および血族二親等である場合は、委任状は必要ありません。

委任状(47KB)

委任状【記入例】(122KB)

提出方法

直接窓口へお持ちください。

添付書類

代理人による申請の場合は委任状を添付してください。

※委任状の添付が不要な場合があります。代理の可否を参照してください。

手数料

無料

問い合わせ先

搬送した救急隊を所轄する消防署・分署

注意事項

申請の際は、本人確認のため身分証明書が必要です。（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）